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以问题为到导向的教学在护理本科专业课中的应用研究

  以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)源于20世纪50年代北美医学专业的教学改革,目前已广泛应用于我国的高等医学教学领域。PBL教学法是把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中, 通过让学生以小组合作的形式共同解决复杂而实际的问题,来学习隐含于问题背后的知识,形成解决问题的技能, 并发展自主学习和终身学习的能力。护理的专业性体现在护士不断用专业知识和技能对患者提供关怀和护理。护理工作的重点是如何发现患者的问题,包括生理、心理、社会等方面的问题,提供专业的指导、帮助和照顾。为了帮助护理专业学生建立关怀患者的理念和解决患者实际问题的能力,我院在护理专业课中开展PBL教学改革,并对教学中存在的问题和解决对策进行阐明, 希望为广大护理教育者开展PBL教学提供借鉴和参考。
  1 方法1.1 PBL教学前期准备
  我院在实施护理专业课PBL教学改革前,多次召开教师和学生动员会。在教师动员会上,通过聘请有经验的PBL医学教学专家进行PBL病例撰写和教学过程讲解和经验分享,提高授课教师PBL教学能力。教学实施前,PBL案例撰写教师和授课教师进行集体备课,充分沟通,探讨预设问题,确定上课流程和作业提交方式。PBL教学课前保证规范的案例编写、集体备课和教学组织流程。另外,在教师和学生动员会上向授课教师和学生介绍成人学习的特点,指出教师不仅是传授者、学习的促进者,也是学习者。教师需要创造适宜的学习环境,建立互相尊敬、互相合作、互相信任、互相支持的气氛,面向问题、以行动和实践为本位进行教学,并且鼓励学生积极参与学习。在学生的动员会上,由主讲教师将明确的PBL教学目标、教学过程和教学评价方法介绍给学生。开课前将学生分组,每组8~ 10名学生,由1名指导教师负责,每个大教学班护理本科生在80~90名,因此同时参与PBL授课的约有9~10名专业教师。地点选择在学院小教室,教室除计算机投影之外,有2块可移动的白板,供学生在课堂上书写关键词、关键问题和绘制概念图。
  1.2 PBL教学实施过程
  内、外、妇、儿科护理学是护理本科生的核心课程,是与临床实践紧密结合的重要护理专业课,我院在第一阶段PBL教学改革中,以这4门课进行护理专业课PBL教学改革实践探索。在内、外、妇、儿科护理学总学时不变的情况下,每门课分别拿出6~8学时课时进行PBL教学改革尝试,PBL教学对应的内容不在理论课授课中学习。PBL案例的设计是寻找真实典型病例、构建临床模拟情境的过程, 通过有针对性的设计关键信息点和干扰信息, 通过场景和环环相扣的设计问题来不断地吸引学习者的学习兴趣,使其主动、合理地寻找资源,解决学习问题的过程。将4门课中的典型病例重新设计成PBL教学案例, 每个教学案例6~8学时,将其分割为不同“幕”,每个案例分为3~4幕,层层递进展示给学生。例如,外科护理学中乳腺癌患者护理的案例为4幕:第1幕主要是针对患者的现病史、既往史、一般资料展开撰写,同时结合生理-心理-社会因素展开。主要目的是培养学生搜集资料评估患者的能力,在不明确患者的临床诊断之前,护理学生如何与患者建立治疗性关系,评估患者主要的问题。第2幕主要是患者来院后进行的身体检查和辅助检查的阳性结果,从患者和患者家属的角度设计问题,使护理学生不仅了解患者进行各项检查的内容,更了解如何针对性地为患者进行健康指导。第3幕是围绕乳腺癌患者手术治疗和术后生理-心理-社会护理问题展开叙述。第4幕是出院后延续护理的内容。每个案例3次课,第1次课2~3学时,教师和学生一起对病例进行分析,寻找核心概念和主要问题,通过讨论确定主要学习问题, 课后利用不同资源和渠道寻找问题的答案。第2次课2~3学时,学生就问题及答案进行汇报、讨论,课堂上绘制概念图。最后一次课2学时,各组学生集中展示各自概念图和分享PBL教学体会,教师进行综合总结。
  1.3 PBL教学评价指标
  PBL教学效果评价以学生自评、同伴评价和教师评价3种形式进行。PBL教学中每次课结束前学生均进行自评和他评,教师现场总结学生表现,每次课上的及时评价, 可以帮助教师和学生了解自我教学和学习特点以及沟通方式, 以便在下次课和今后的学习中及时改善,提高教师教学和学生学习效果。另外,在每个案例结束后进行综合评价,学生填写课程反馈表,对教师和该课程进行评价,反馈表包括:是否喜欢这种教学形式? 最大的收获是什么? PBL教学内容是否满足了教学要求? PBL教学中需要改善的地方及对该课程具体的建议和意见等。同时,教师对学生3次课的综合表现打分,包括在PBL课上学生的学习能力、协调能力、表达能力、专业素质、作业和绘制概念图等进行评分,满分100分,最后PBL成绩占期末该课程总成绩的10%。
  2 效果
  教学效果通过教师对学生评价和学生对教学效果反馈获得。通过教师对所有学生内、外、妇、儿科护理学PBL成绩分析发现, 不同学生学习能力差别不大,但是不同学生的协调组织能力、表达能力,以及在学习过程中提问、讨论、汇报中所体现的护理专业素养存在很大差别。护理是科学,也是一门艺术,与他人建立关系、协调组织能力、沟通能力及专业价值观在护理职业生涯中扮演重要角色。另外,学生在对PBL教学效果评价中写道:“通过PBL的教学,锻炼了我们的团队协作能力,自我学习能力,每次课通过查阅资料了解更多的知识, 将以前所学到的知识可以应用到具体的情景和患者身上, 可以把自己的想法自由地表达出来,也加深了同学之间的相互了解,对护理专业也更加了解,对护士角色和职责更清楚,清楚自己未来学习的方向和重点。”
  3 讨论
  3.1 遵循成人学习特点,开展PBL教学
  在护理本科生护理专业课中实施PBL教学改革, 充分体现了教师和学生均作为平等的成人学习者,以开放的态度交流、分享、共同学习的过程。在PBL教学讨论中, 教师和学生建立起一种双向互动的信息流动模式,通过倾听、回应、提出有针对性的问题、组织展开讨论和共同寻找问题的解决方案,引导学生的经验不断趋向开放和扩大, 与其他人的经验发生交叉和融合、相互修正和弥补个体性经验的偏狭和不足, 使每个人原有的知识体系不断得到增加和丰富。因此,PBL教学绝不是单纯的针对问题寻找答案的过程,而是一种教师和学生通过问题,使各自原有的知识经验和知识架构的重整、组合,共同学习、成长的教学过程。在PBL教学中, 护理教师和学生作为成人学习者,首先要成为一个开放、接纳的个体,互相尊重、理解,如果缺少这种尊重和接纳,护理人员无法成为患者的照顾者、代言者、教育者和健康的倡导者,护理人员只会把其自己所学过的专业知识和技能强加给他的患者和照顾对象。因此在PBL教学中,教师和学生一起寻找问题,绘制概念图或者思维导图,进而帮助他们理解不同个体思维范式,为未来提供个性化、整体化、人文化护理服务理念打下基础。
  3.2 PBL教学中帮助学生建立“以患者为中心”的治疗性关系
  在开展PBL整个教学过程中发现, 无论是分析案例、寻找核心概念和问题,还是汇报证据和应用证据、绘制概念图中,学生非常容易陷入到具体的知识点和技能上,而忽略了与患者和家属关系的建立。护理本科生的思维模式仍然是以疾病为中心, 而不是以患者为中心, 这可能与在学生前期的医学基础知识教育和护理学基础知识教育中往往以疾病、技能为中心展开学习有关。建立治疗性关系是护士主要职责, 是护理实践中基础和重要环节, 也是护理人员职业发展需要不断学习的领域[5]。只有与患者建立了正确的治疗关系,护理工作才能进一步有效地开展,取得更好的效果。在护理实践中,只有与护理对象建立起相互尊重和信任的关系,一切治疗手段和护理措施、健康教育信息才有可能被接收、利用。在护理专业课PBL教学中, 教师应强化学生作为护理专业人员要与患者和家属建立治疗性关系的理念, 提出一系列与建立治疗性关系相关的问题让学生思考,包括:你作为护士,何时与案例中的患者和家属建立治疗性关系?如何去建立?治疗性关系如何影响患者的治疗、护理以及康复过程? 因此,通过PBL教学可以帮助学生更好地进行专业角色定位, 利用专业知识和能力与患者建立治疗性关系,树立以患者为中心、履行自己“白衣天使”职责这一护理服务理念,为未来成长为一名优秀的护理工作者奠定基础。
  3.3 PBL教学的问题和对策
  在实施PBL教学改革中,每个PBL案例分析中教师发现学生有以下问题: 学生不知道如何寻找关键信息点,进而提出有效问题;或者是提出很多问题,却无法准确有效地表达问题, 问题之间没有归纳和整合, 无法将散乱的问题及答案综合成形成系统的回答;另外,学生存在思维的局限性,常常想当然地设定问题,而缺少合乎逻辑的思考。例如,在病例情境中对于“患者正在装修房子,想搬完家再住院进一步手术治疗”,这一信息,很多学生首先想到,是装修污染造成了患者患病, 提出装修污染为什么会引起疾病的问题; 而护士要解决的问题是如何与遵医行为差的患者进行沟通,帮助其建立正确的生活次序。提问方式往往体现出提问者对问题实质的理解和认知程度,正确的提问(问题表述)预示着已经找到解决问题的正确方向, 所以我们可以说“好的问题”等于一半的答案。如何引导学生采取正确的提问方式,或者说准确地表述自己面临的真正问题,必须依靠“情境逻辑(situational logic)”的建立。在PBL学习过程中学生依靠“情境逻辑”的建立而准确地发现问题、表述问题、分析问题、解决问题,并根据案例中不同情境,分析患者和家属具体需求,通过角色扮演, 将所寻找到的问题答案或证据以对患者和家属的入院指导、健康教育、出院指导等形式呈现出来,使所学的知识更好地应用到实际的护理工作中。另外,在开展不同病例的PBL教学中,设置相对固定的问题以体现护士对患者的接纳、尊重、公正和关怀,通过这些相对固定的问题不断进行护理思维训练和护理理念的培养。例如,在不同病例中均可提出如下问题:病例中哪些环节需要护士与患者进行沟通?沟通的内容是什么? 如何与患者沟通? 当PBL教学活动帮助学生解决患者和家属真实的问题时,会进一步唤起学生们的学习动机和学习热情,从而实现了以需求为中心、以问题或任务为导向的学习。
  4 小结
  PBL教学在以学生为中心、教师及时的评价与反馈、团队合作、评判性思维和终生学习能力的培养等方面产生了积极的作用。在护理本科专业课中开展PBL教学改革提高了护理本科生学习动机, 帮助学生建立关怀患者的理念和解决患者实际问题的能力;也丰富和提升了护理教师的教学能力和学习能力,加深了教师和学生对护理专业的认识和护士角色的定位。通过课上和课后的反馈、总结和反思,学生和教师均表达了个人的成长和收获。