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谈改良置管方法在B 超引导下行PICC 穿刺中的效果观察

  经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter , PICC) 以其独特的优势在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗和长期静脉输液患者中广泛应用。微插管鞘技术称改良赛丁格穿刺技术,通过导丝先置入微血管鞘,再置入导管的方法。超声引导下改良塞丁格技术PICC 是在超声引导下将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改为扩张器插管鞘组件通过导丝导管交换将导管引入血管内而完成PICC 操作。与传统的盲穿方法相比,超声引导下改良塞丁格技术能提高PICC 穿刺成功率,有效解决无法直接穿刺PICC 的问题。超声引导下改良塞丁格技术的置管程序更复杂,在穿刺操作上的要求更加精细化,尤其对初学者来说,注意操作细节和技巧才能提高穿刺的成功率。而PICC 穿刺血管过程中扎止血带能有效地阻断浅静脉血流,使血管充盈更明显,有利于提高穿刺的成功率,尤其对血管状况差的患者。传统的PICC 操作是血管穿刺成功后先松止血带再送导丝,但先松止血带会引起血管移位,导致导丝送入困难,甚至重新穿刺。2014 年2 月至2015 年12 月笔者在B 超引导下PICC 穿刺使用改良置管方法,即先送导丝再松止血带,取得较好的效果,现将方法和结果报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择2014 年2 月-2015 年12 月首次PICC 置管并首次确诊肿瘤的200 例患者,采用抽签随机的方法,将200 例患者分为实验组和对照组,每组各100 例,其中实验组男58 例,女42 例,年龄22~ 77 岁,平均(49.90±14.52)岁。乳腺癌20 例,肺癌30 例,淋巴瘤15 例,肠癌17 例,胃癌18 例,置管血管内径7.1 ~ 9.0 mm,平均(7.84 ± 1.74)mm。对照组男62 例, 女38 例, 年龄19 ~ 75 岁, 平均(50.16±14.15)岁。乳腺癌23 例,肺癌26 例,淋巴瘤14 例,肠癌17 例, 胃癌20 例。置管血管内径7.2 ~ 9.0 mm,平均(8.04 ± 1.95)mm。两组患者性别、年龄、疾病类型、置管血管内径等比较,差异无统计学意义(均P > 0.05),具有可比性。
  1.2 纳入标准与排除标准
  纳入标准:首次行PICC 置管的患者。排除标准:有深静脉置管史或血管状况差的患者;儿童、新生儿、年龄80 岁及以上患者;意识障碍,如烦躁不安、不合作者;选择传统盲穿法置管的患者。
  1.3 方法
  所有患者导管均由同1 名具有PICC 资格证的主管护师置入,采取的置管方法均为超声引导下改良塞丁格技术, 穿刺部位均为肘窝上的贵要静脉。采用的导管有巴德公司生产的三向瓣膜PICC 导管(4F)128 条,耐高压型双腔PICC(5F)72条。置管流程:核对医嘱、评估患者、确定导管型号、签署知情同意书、准备物品、术前宣教后进行PICC。先使用B 超评估血管、确定穿刺点,测量长度、消毒、铺巾、扎止血带进行血管穿刺,见回血良好后,送入导丝, 然后进行扩皮、送导管鞘、撤导丝、送导管,最后固定导管、整理用物、记录和术后宣教。两组患者置管流程相同,但在送入导丝时,实验组先送导丝, 直至导丝穿过针尖进入血管约2~ 3 cm 后再松开止血带, 随后继续送导丝到位为止;而对照组则采用传统的方法,先松止血带再送导丝。
  1.4 观察指标
  ①置管效果:送导丝困难,即血管穿刺成功后送导穿刺套内引导导丝时阻力大,导丝无法顺利送入;送导管困难,即送导管时阻力大并有导管回退现象不能抽出回血;再次穿刺血管,即穿刺针一针见血刺入血管,未穿破血管,未成功送入导丝、外套管和导管,或其他原因造成的重新穿刺血管。
  ②置管出血量:穿刺前在穿刺针下方覆盖长4 cm、宽2 cm 的4 层纱布,血将纱布完全渗透为大量渗血,血将纱布渗透一半为中量渗血,血将纱布渗透1 / 4 为小量渗血,纱布干净为无渗血。
  1.5 统计学方法
  数据采用SPSS16.0 进行统计学分析,计数资料采用χ2 检验,等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
  2 结果
  2.1 两组患者置管效果比较两组患者置管效果比较见,实验组患者送导丝困难、送导管困难和再次穿刺血管例数均少于对照组,两组比较,差异具有统计学意义(均P < 0.05)。
  2.2 两组患者置管出血量比较两组患者置管出血量比较见实验组患者出血量明显少于对照组,两组比较,差异具有统计学意义(P < 0.05)。
  3 讨论
  3.1 PICC 中血管穿刺成功后先送导丝再松止血带能提高置管效果PICC 是一个持续护理的过程,每一个环节的工作都必须保持严谨的态度。超声引导联合微插管鞘技术行PICC 置管,一般选择上臂距肘关节2横指以上的贵要静脉或肱静脉,肘上置管由于皮肤和皮下组织对血管进针点的压力,可减少穿刺点渗血,且该位置肢体活动对导管的摩擦和牵拉比较少,从而减少导管在血管内移动对血管壁的刺激,减少穿刺后机械性静脉炎和局部渗血,提高PICC 成功率,受到广大护理工作人员和患者的青睐, 但是其对置管操作者的技术要求也较高,甚至连血管穿刺成功后松止血带和送导丝的先后顺序都是一个很关键的环节。忽略某些细小的环节都会导致置管的失败,由表1 可见,实验组患者送导丝困难、送导管困难、再次血管穿刺例数均低于对照组(均P < 0.05)。原因如下:在穿刺时探头与血管呈横切面显像, 从横切面穿刺进入血管,而正常人的上臂血管直径大约只有7 ~ 9 mm,如穿刺成功见回血良好后马上松止血带,可能会引起手臂的移动或血管的移位,特别是对于消瘦和血管直径小的患者,穿刺针很容易脱出血管或刺破血管,引起导丝无法进入血管或误入血管夹层,导致重新穿刺血管或送管困难。而部分患者经调整穿刺针位置后可以送入导丝,但是大部分只能重新血管穿刺。宋秋萍等[认为,PICC 导管置入过程中造成进管困难与患者过度紧张造成血管痉挛有关,因而无论调整后导丝可以送入或重新穿刺,都有可能造成患者的紧张和血管的收缩,引起送管困难的发生。
  3.2 PICC 置管中血管穿刺成功后先送导丝再松止血带能减少出血量由表2 结果显示,两组患者在置管过程均无大量出血的情况,在超声引导联合微插管鞘技术行PICC 置管过程中少量出血是正常和不可避免的,因为回血良好是判定穿刺血管成功的标志,但实验组患者出血量较对照组低(P < 0.05)。原因如下:先送导丝再松止血带,可以缩短针头出血的时间;导丝顺利送入,减少送导丝前调整穿刺针位置的频率,缩短出血的时间;刘幼方等认为,提高置管的成功率,能有效降低置管的出血量。因实验组患者再次穿刺例数较少,从而减少出血量;孟祥锋等认为,存在焦虑症状的患者持续渗血发生率高于情绪稳定患者,其机制可能是患者置管心理压力大,精神高度紧张,儿茶酚胺的分泌增多,垂体分泌促肾上腺素,促使分泌大量的肾上腺素并进入血液循环,导致心跳加快血管收缩血压升高,而血压升高会加大出血的危险性。而本研究中实验组患者置管效果较对照组优,降低患者的焦虑症状,从而减少出血量。
  4 结论
  综上所述, 在超声引导下改良塞丁格技术PICC 置管过程中,血管穿刺成功后,先送导丝至顺利进入血管约2 ~ 3 cm,再放松止血带,随后继续送入导丝到预定的位置的方法, 可提高置管效果,减少置管出血量,值得临床推广应用。