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谈分阶段护理干预在血液透析患者动静脉内瘘成形术中的应用

  1 资料与方法
  1.1 一般资料: 100 例维持性血液透析的患者。纳入标准: 有独立自主的能力,愿意配合研究; 疾病均获得明确诊断; 血液透析时间>6 个月; 每周规律透析; 凝血指标和血小板计数均在正常范围; 上肢前臂动静脉内瘘或( 和) 侧支血管; 沟通、认知能力正常。排除标准: 合并有恶性肿瘤的患者; 合并有精神、心理疾病者; 长期卧床者; 有严重器官功能障碍、恶液质等; 红斑狼疮性肾病; 皮肤疾病史或内瘘部位有皮肤问题。将该组患者采用随机数字表法分为观察组和对照组,观察组中男23 例,女27例,年龄52~ 75 岁,平均66.5±15.2 岁。透析时间7 ~ 120 个月,平均37.8±15.2 个月。前臂内瘘47 例,上臂内瘘3 例。对照组中男24 例,女26 例,年龄50 ~ 75 岁,平均65.2±14.7 岁。透析时间7~ 118 个月,平均38.5±16.4 个月。前臂内瘘45 例,上臂内瘘5 例。两组的一般资料具有均衡性( P>0.05) 。
  1.2 方法: 对照组在动静脉成形术围手术期实施常规护理,观察组在围手术期的不同阶段改善护理措施,实施分阶段护理,内容如下:
  1.2.1 术前准备阶段:
  ①责任护士向患者发放图文并茂的宣传资料,帮助患者及其家属正确的认识动静脉内瘘,知晓动静脉内瘘的使用优势( 出血少,易穿刺,流量大) 、建立过程、注意事项、配合事项、保护知识等,提高患者的依从性。
  ②仔细选择要建立动静脉内瘘的血管,检查内瘘处血管的充盈程度。
  1.2.2 建立动静脉内瘘阶段: 在事先选择的血管处建立动静脉内瘘,改良穿刺方法,采用采用扣眼穿刺法,动、静脉穿刺点相距5cm,动脉穿刺点距离内瘘吻合口5cm 以上。首次瘘管使用时,对瘘管的长度和侧支血管的情况进行评估,先穿刺静脉,使用固定三点进针法( 右手的中指绷紧穿刺点远端皮肤,左手的拇指和食指捏在穿刺点近端血管,固定和充盈血管) ,针尖与皮肤为40 度角进针,每次的穿刺时针尖不宜过深过浅,贴紧血管壁,进入血管,见回血后,迅速压低针0.5 ~ 1cm,平行轻轻地推入血管,以透明无菌覆贴覆盖,胶布交叉固定穿刺针。在内瘘血管远端旁开静脉穿刺点5cm 以上,以同样的方法穿刺并固定动脉穿刺针。
  1.2.3 动静脉成形术的术后阶段: 术后指导患者平卧6 ~ 24h 术肢平放于身体一侧,术肢所穿衣袖应肥大,勿负重或受压。告知患者患侧不准测血压、输血、输液、抽血、注射等,以免造成高位内瘘闭塞。术肢不准弯曲、压腕关节,不准下垂术肢及患侧卧位。在术肢手背及指缝涂抹喜辽妥以预防肿胀,遵照医嘱使用抗生素、抗凝药。注意观察患者术肢有无渗血、瘀斑、血肿出现,手指有无麻木、发冷、疼痛等,听诊血管有无杂音、触摸静脉端血管判断血管通畅情况。
  1.2.3 功能锻炼阶段: 动静脉内瘘建立一周以后指导患者进行功能锻炼,术侧上肢轻轻握拳、旋腕及上肢做抬高( 双手梳头运动) 运动,手指依次进行伸屈活动,每次10min,以增加头静脉怒张,促进血管扩张和静脉关闭增厚。
  1.2.4 随访阶段: 采用电话、QQ、微信、短信等结合视频、图片等形式进行随访,强化记忆保护内瘘的注意事项,如每次透析结束后正确的按压止血时间与部位、堵塞预防方法、自我判断高位动静脉内瘘是否通畅的方法,动静脉内瘘杂音减弱或消失、震颤时的应急处理措施等。告知患者注意个人卫生,保持内瘘侧手臂清洁,每次透析前清洁瘘侧皮肤,透析日穿刺处少接触水,透析后24h 局部采用适当温湿敷以促进血液循环,加速渗血吸收,组织再生。洗澡时应用邦迪保护针眼,外加保鲜膜固定,以防止内瘘感染等。
  1.3 观察指标:
  ①动静脉内瘘的健康知识: 采用自行设计的健康知识调查问卷进行调查,内容包括动静脉内瘘功能锻炼、保护方法、注意事项、应急处理、卫生清洁、自我监测、按时随诊共7 各方面,每个方面包含若干个条目,每个条目的掌握程度分为完全掌握、部分掌握和未掌握,计分3、2、1 分,计算完得分后均转换为百分制。
  ②内瘘的成熟情况: 静脉壁肥厚、静脉充分扩张认为内瘘成熟。
  ③并发症: 括出血、感染、内瘘狭窄、内瘘闭塞( 内瘘震颤及血管杂音消失) 、动脉瘤等。
  ④内瘘使用寿命:对所有患者随访6~ 40 个月,记录2 年时、3 年时患者内瘘的通畅率。
  1.4 统计学处理: 统计学软件为SPSS15.0,采用双人录入资料的方式,计量资料采用( 珋x±s) 表示,组间比较t 检验,计数资料采用百分比描述,组间比较卡方检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组患者的内瘘健康知识的掌握情况比较: 观察组对动静脉内瘘功能锻炼、保护方法、注意事项、应急处理措施等健康知识的掌握程度好于对照组,差异有统计学意义( P<0.05) 。
  2.2 两组患者内瘘成熟、并发症以及内瘘使用寿命比较: 观察组的内瘘成熟率高于对照组,并发症少于对照组,2 年、3 年的内瘘通畅率高于对照组,差异有统计学意义( P<0.05) 。
  3 讨论
  血液透析在延长终末期肾衰竭患者的生命方面发挥着重要的作用。良好的血管通路是顺利透析的保障和关键。动静脉内瘘是血液透析患者比较常用的血管通路,其可减少反复穿刺带来的创伤,不易发生血栓、不易感染,占中国维持性血液透析患者透析血管通路的90%以上。保护好功能正常耐用的瘘管,保持通路的通畅和足够的血流量,避免内瘘的并发症与每位血液透析患者的生活质量息息相关。
  阶段性护理是指根据护理对象所处的不同护理阶段,设计干预方案,进行护理干预。本研究将血透患者动静脉成形术患者的护理过程分为术前准备阶段、建立动静脉内瘘阶段、动静脉成形术的术后阶段以及随访阶段,根据每个阶段患者存在的不同护理需求,实施阶段性的护理干预,在护理过程中强调从细节护理、循序护理和分阶段重点化护理。因此,在分阶段护理的每个阶段以强化健康教育为重点,术前提高患者对动静脉内瘘的认识,术后强调对动静脉内瘘的保护,使其充分掌握促进内瘘成熟的相关知识,调动其配合治疗的主观能动性。在实施动静脉内瘘成形术时,为了提高穿刺效果,减少动静脉内瘘的并发症,本研究在穿刺时亦使用扣眼穿刺法,扣眼穿刺法之所以并发症少,这主要是由于血管壁无明显增厚有关。血管狭窄的发生原因主要是由于血管壁机械性变薄弱,内瘘区域长期在动脉压力的作用下产生动脉瘤,动脉瘤会诱发血流漩涡,血流漩涡引起血管壁增厚,血管壁增厚造成血管狭窄。整个护理过程从护理人员角度和患者角度提高了护理因素对患者动静脉内瘘的保护作用,起到了积极效果。