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控温治疗对心肺复苏后患者脑复苏的疗效观察解析

  在发达国家每年院外心脏骤停发生率为(36-128) / 10 万。尽管几十年来在推广心肺复苏 (CPR) 教育和引进自动体外除颤仪(AED) 上已有成效,但仍然只有<50%的心脏骤停 (CA) 患者能够恢复自主循环(ROSC),且他们中大 多数最终死于缺氧后的脑损伤心.所以心跳骤停患者苏醒成功并不仅仅是循环以及自主呼吸的恢复 , 还应达到脑复苏这一最终目的, 因此脑复苏是复苏终点, 尽早防治脑水肿和脑缺氧 , 加强患者脑复苏 , 改善患者大脑神经元的恢复促进神经功能恢复正常。近年来 , 控温对脑部的保护作用已得到了公认。我院近年来应用全身控温治疗心肺复苏后患者 , 取得临床疗效满意 , 现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  本组患者均为2009 年6 月至2015 年 6 月在我院接受治疗的心肺复苏后患者 , 其中男45 例 , 女15 例 , 年龄均在16-60 岁。致伤原因分析 : 高处坠落致伤6 例 , 车祸致伤者18例 , 中毒致伤10 例 , 电击伤6 例, 心源性猝死18 例,1 例例均为药物过敏所致,1 例电解质发生紊乱所致。病例纳人标准 : 所有病例均表现为心跳骤停 ; 心肺复苏后需要在危重病的监护病房治疗 (ICU) 作进一步治疗及监护。排除标准: 发病前期出现严重脑损伤, 严重基础疾病, 因特殊原因中途退出治疗者 。
  l.2 方法
  将所有患者随机分为两组即观察组和对照组 , 每组患者均为30 例 , 两组患者在复苏后同时进行气管插管, 给予机械通气辅助呼吸. 观察组给予药物和物理方法进行全身控温治疗。具体做法 : 观察组首先给予冬眠合剂(异丙嗪50 m g 、氯丙嗪50 m g、 杜冷丁10 0 mg) , 加人生理盐水稀释至 50 ml, 先快速静推5ml 诱导睡眠降温,继续用微量注射泵以1-2ml/h 的速度维持静脉泵入, 待患者逐渐进人冬眠状态时 , 将冰毯放置在患者身体下 , 水循环温度调节维持在 4-10 ℃ , 头部佩戴冰帽,同时应用1500-2000ml 冰盐水快速静脉滴注诱导快速降温,以2-3h 降低肛温1℃方式为宜 , 最终达到将肛温维持在34.0-36.0℃。通常亚低温治疗保持时间在3-7d , 其中最长可达到d9 , 最短只能维持2d , 平时能持续5d 左右。停止控温复温治疗, 恢复患者体温的方法 : 选用 以平均每4 -6 h 恢复 1℃ 体温作为标准, 并在12 -20 h 之 内将患者体温恢复达到36 -37.0℃ 后继续保持。 仪器选用, 北京大维同创DWK -n 控温仪器以及美国PB-840 呼吸机。对照组给予头部戴冰帽局部降温。评价以及监测方法 : 所有病例在进行治疗的第 1、3 、5 以及10 天都进行GCS 评分, 体温测量以直肠体温作为标准 , 同时监测患者代谢性酸中毒、心电图、凝血功能、电解质等生命体征情况。
  2 结果
  患者复苏之后的第1 和第3 天两组患者GCS 评分发现差异没有统计学意义即p > 0.05;第5 、7 和第10 天观察组GCS 值显著高于对照组, 两组差异具有统计学意义p < 0.05 ; 其中两组死亡构成比差异存在统计学意义p < 0.05。在治疗过程中选用控温以及头部局部降温治疗组中发现1 例患者出现肢体抽搐, 而仅采用头部局部降温一组则有6 例患者发生肢体抽搐, 两组对比差异存在统计学意义 , p< 0.05。两组患者代谢性酸中毒、心律失常、低钾血症、凝血功能障碍发生率对比差异无明显差异; 加强患者呼吸道护理后,肺部感染发生率也无显著差异 , 没有统计学意义。
  3 讨 论
  3.1 亚低温治疗
  对心脑肺复苏的器官保护,尤其对脑的保护作用尤为重要,脑作为机体中耗氧量最大,能量需求最多的器官,对缺血缺氧十分敏感。当大脑缺血超过4—6min 时,便可能发生严重的神经 缺陷或永久性损害。许多患者在CPR 成功后会遗留脑损伤,这是由于CA 后脑血流中断启动了脑损伤机制,而循环恢复后脑组织又经历无复流期、反应性充血期、延迟性低灌注期,其中延迟性低灌注期是脑缺血缺氧损害最重要的阶段。研究证明控制温度治疗心肺复苏患者有脑保护作用,能改善其神经功能,恢复和减轻其神经系统后遗症。
  3.2 控温治疗
  方法的基本生理学基础是降低全身代谢功能, 当机体体温调节功能被完全抑制时, 机体耗氧量也会随着体温的下降而降低 , 一般每降低1℃ , 血流量与脑部耗氧量就下降6-7%. 研究表明采用控温治疗效果明显优于仅采用头部局部降温 , 并且两组病死率是具有差异的 , 出现心律失常者病情均是症状比较轻, 可见控温疗能减少患者脑部缺血时间较长而造成神经功能缺失。提高抢救心跳骤停脑复苏患者的成功概率,在脑复苏治疗中有着十分重要的意义 , 应严密监测患者的生命体征等指标况, 同时应加强患者的基础护理工作 , 保持呼吸通畅 , 防止肺部出现激发感染以及局部冻伤。
  3.3 注意事项
  控温法是利用中枢神经系统能起到抑制效果的镇静药物 , 促进患者进人睡眠状态 , 降低患者新陈代谢循环以及组织器官的耗氧量 , 改善患者血管通透性并减轻肺水肿以及脑水肿现象,提高血液中的氧含量,从而改善心肺功能,促进有氧代谢。在低温情况下患者可能出现血压下降、呼吸变慢 以及心率缓慢 , 因此对患者心率、呼吸、血压监测十分必要的。发现患者心率减慢减少氯丙嗪药量 。控温治疗期,患者存在代谢性酸中毒、电解质紊乱、凝血功能障碍、心律失常、呼吸衰竭等危及生命情况,密切监测及做对应处理。
  综上所述,控温治疗法多用于心肺复苏后、重型颅脑及颅脑损伤手术后、高热惊厥、低温麻醉或中毒性休克、超高热及颅内感染等病例 , 对其心脑肺等重要器官起保护作用,并且开始降温的时间越早、持续的时间越长这种保护作用就越强。我院采用全身控温联合头部局部降温方式治疗心肺复苏后取得临床疗效良好 , 治疗后并发症发生概率较小。其能起到降温速度快 , 提高心跳骤停脑复苏病例抢救的成功率、脑复苏治疗有着重要的临床意义。