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关于危重患者的气道管理

  0 引言

  人工气道是为了使危重病人保持气道畅通而在自身生理气道与气源间建立的连接方式。它将导管经口、鼻或气管穿刺、切开插入气管内建立的气体通道。伴随着人工气道的建立,固定导管、气囊管理。吸痰、气道湿化、预防感染等一系列问题便随之而来,现将上述问题综述如下。

  1 导 ( 套 ) 管位置管理

  1.1 气管插管检查气管插管的方法:①听诊。②观察。③潮气末二氧化碳 (ETC02) 监测。④血氧饱和度 (SPO2) 检测。⑤胸片。妥善固定好插管。

  1.2 切开气管将长短两根寸带系于套管两边,把长的一端从颈后绕过,在颈部一侧打死结,松紧度以能伸入一根小指为宜但不能打活结,避免脱落。松紧度需要经常检查并根据具体情况进行调整。系的过紧容易造成皮肤损伤,系的太松又有可能使套管脱落。同时注意气管切口不能过大,防止套管脱出,尽量避免头部转动,当需要头部活动时,应与颈部活动保持一致。

  2 气囊管理

  2.1 气囊的种类根据气囊内压的高低可将气囊分为低容量高压气囊、高容量低压气囊、等压气囊 3 种。其中高容量低压气囊临床应用最为广泛。气囊充气后呈圆柱形,加大与气管壁的接触面,减小对气管壁的压力。等压气囊的囊内压力于大气压相等,打开气囊后,随着外界气压自动充满,还会依照导管与气管壁的间隙来自动调节气囊的充盈度,能够有效减少对其关闭的压迫伤害。

  2.2 气囊充气方法据报道,气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术,能够将气囊对气管壁的损伤减小,减少误吸的可能性和对潮气量的影响,无需定时时气囊放松。最小漏气技术 (MLJ) 是指气囊充气后吸气时有少量气体漏出,可预防气囊对气管壁损伤的优点。最小闭合容量技术 (Mov) 指气囊充气后,吸气时恰好无气体漏出,优点是不容易发生误吸,不影响潮气量。

  2.3 气囊管理注意事项使用高容量低压气囊,使用呼吸机时可不必定时放气,但要采用肌或 MOv 技术。但是非常规性的放气或调整,仍然十分必要。放气时,必须先吸尽气道内和气囊上部的分泌物[1]。进食时,不宜采用 MLT。

  3 人工气道内分泌物的吸引3.1 有效吸痰程序做好吸痰前评估,向患者充分解释,吸痰前后给予 100%的纯氧 2~3 分钟,尤其是新生儿,要提高 20% ~25%的氧气浓度。变换体位使痰液储留的区域在上,配合拍背动作,适当调节负压吸引的压力,将无菌盐水和吸痰包打开,轻柔无负压的将吸痰管放置好,当遇到阻力可给予负压旋转吸引。之后对吸痰效果进行评估。

  3.2 注意事项吸痰管选择要适宜:外径不能超过人工气道内径的 1/2,太粗可导致缺氧或肺内负压,而使肺泡陷闭,而过细则会造成吸痰不畅。把握吸引时机、掌握吸引技巧:插入深度适当,插入时若遇有阻力,则应分析原因是牙咬、头颈部的扭曲、痰液的堵塞等[2]。注意无菌操作。

  4 人工气道的湿化

  4.1 气道湿化种类气管内直接滴注加湿:气管内滴入是一种传统的气道湿化方法,常选择无菌蒸馏水、0.45%氯化钠、生理盐水、1.25%的碳酸氢钠。用 1.25%碳酸氢钠进行气道冲洗是保证气道湿化和预防肺部感染的有效措施。0.45%氯化钠效果优于生理盐水。

  4.2 判断湿化效果的标准湿化满意:分泌物较稀薄,可顺利通过吸引管,没有结痂,患者安静,呼吸道通畅。湿化不足:分泌物粘稠,吸引困难,可有突然的呼吸困难,紫绀加重。湿化过度:分泌物稀薄,咳嗽频繁,需要不断的吸引,患者烦躁不安,紫绀加重。

  5 呼吸机相关性肺炎的预防

  5.1 环境管理保持室内有新鲜流动的空气,注意开窗通风,室内温度保持在 20~22℃之间,湿度维持在 60% ~70%之间,每天进行地面消毒 2~3 次,循环风紫外线消毒空气 2 次,医疗条件允许的情况下设层流病房,对探视与陪护进行限制,减少人员流动,进入室内应戴好口罩和帽子,防止患有上呼吸道感染者入内。

  5.2 洗手洗手是最重要的预防措施,医护人员注意手卫生能有效减少医院感染。掌握正确的洗手方法至关重要,在病房内设置感应水龙头,护理人员学习掌握专业洗手六步法。

  5.3 实行无菌操作,正确吸痰要彻底清除呼吸道内的分泌物,防止医源性污染,尽量减少呼吸机管道的更换,呼吸机更换、消毒每周 1 次,机械通气时,集水瓶保持在管道的最低位,将呼吸机管道中的冷凝水及时倾倒,按感染性废物进行处理,避免交叉感染。湿化器内的无菌蒸馏水保持一定水量,湿化液定期更换。定期进行医院感染与微生物学监测。

  5.4 抑制胃内容物反流,防止误吸体位:半坐卧位能有效预防预防 VAP。同时,改进鼻饲方法:胃管放置较深位置,远端通过幽门瓣,防止微量误吸。声门下吸引:采取声门下可吸引气管套管吸引的方式,能够减少 VAP 的发生。对口腔加强护理,尽量避免口咽部的细菌定植下移:依据患者口腔内 pH 值,选择适当口腔护理液,口腔护理前使气管插管的气囊充满。气囊管理:气管导管气囊的管理十分重要,气囊放气前应先对气囊上部的分泌物进行吸引,气囊充气时采用小量闭合压技术,喂饲后 1 h 不要放松气囊,维持气囊内压高于 20cm H2O,保持压力低于 25 mmHg。

  5.5 密闭式吸痰密闭式吸痰明显降低了 ICU 内 VAP 的发生率,且出现VAP 的时间迟,说明密闭式吸痰管对患者的气道有保护作用,同时避免了分泌物喷出造成对人、物、环境的污染,减少了交叉感染。